3. Prävention und moderne Behandlung der Malaria

Diese Kapitel beschreibt sowohl Prophylaxemassnahmen gegen eine Malariaerkrankung als auch deren Diagnose und Behandlung durch verschiedene Wirkstoffe.

Orientierung "Prävention und Behandlung"

3.1. Prävention von Malaria
- 3.1.1. Schutz vor Mückenstichen
-- 3.1.1.1. Allgemeines Verhalten
-- 3.1.1.2. Kleidung
-- 3.1.1.3. Mückenschutzmittel
-- 3.1.1.4. Rauchspiralen
-- 3.1.1.5. Moskitonetze
-- 3.1.1.6. Fliegengitter
-- 3.1.1.7. Ventilatoren
-- 3.1.1.8. Art der Prävention in Beispielländern
- 3.1.2. Bekämpfung von Stechmücken
-- 3.1.2.1. Stechmückenlarven
-- 3.1.2.2. Adulte Stechmücken
- 3.1.3. Chemoprophylaxe
- 3.1.4. Ernährung
3.2. Diagnose von Malaria
- 3.2.1. Häufige Symptome
- 3.2.2. Blutausstriche
-- 3.2.2.1. Dünner Blutausstrich
-- 3.2.2.2. Dicker Tropfen
- 3.2.3. Fluorenz-Mikrohämatokritanreicherung
- 3.2.4. Schnelltests
3.3. Behandlung von Malaria
- 3.3.1. Medikamente
-- 3.3.1.1. Arteether
-- 3.3.1.2. Artemether
-- 3.3.1.3. Artemisinin
-- 3.3.1.4. Artesunat
-- 3.3.1.5. Atovaquon-Proguanil
-- 3.3.1.6. Chinidin
-- 3.3.1.7. Chinin
-- 3.3.1.8. Chloroquin
-- 3.3.1.9. Clindamycin
-- 3.3.1.10. Doxycyclin
-- 3.3.1.11. Erythromycin
-- 3.3.1.12. Fansidar
-- 3.3.1.13. Fansimef
-- 3.3.1.14. Halofantrin
-- 3.3.1.15. Maloprim
-- 3.3.1.16. Mefloquin
-- 3.3.1.17. Primaquin
-- 3.3.1.18. Proguanil
-- 3.3.1.19. Pyrimethamin
-- 3.3.1.20. Tetracyclin
-- 3.3.1.21. Zusammenfassung zu den Malariamedikamenten
- 3.3.2. Weitere Massnahmen
3.4. Ein Ausblick in die Zukunft
- 3.4.1. "Mapping Malaria Risk in Africa"
- 3.4.2. Aktuelle Medikamentenforschung
-- 3.4.2.1. Alte Medikamente neu verpackt
-- 3.4.2.2. Bekannte Substanzen mit neuen Aufgaben
-- 3.4.2.3. Neue Medikamente durch neue Erkenntnisse
- 3.4.3. Vektorkontrolle
-- 3.4.3.1. Sterile Stechmücken
-- 3.4.3.2. Transgene Stechmücken
- 3.4.4. Erprobung von Impfstoffen

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In über 100 Ländern der Welt erkranken nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO jährlich 300 - 500 Millionen Menschen an Malaria, ein bis zwei Millionen sterben an den Folgen der Erkrankung. Damit ist Malaria zusammen mit Aids und Tuberkulose einer der wichtigsten Infektionskrankheiten weltweit, mit der sich die WHO seit den 50er Jahren intensiv befasst. Seit dem fehlgeschlagenen Versuch einer weltweiten Ausrottung der Malaria konzentrieren sich die Bemühungen der WHO und mit ihr weitere Organisationen auf die Einschränkung der Malaria und ihrer Folgen. Alle Programme zur Bekämpfung der Malaria der letzten Jahre basieren auf den drei Pfeilern Prävention, Diagnose und Behandlung, die im folgenden mit ihren Vor- und Nachteilen diskutiert werden sollen. Im Gegensatz zum Kapitel "Was ist Malaria?" steht bei dieser Diskussion nicht der Risikogebiete besuchende Tourist im Vordergrund der Betrachtung, sondern die in den von der Malaria betroffenen Gebieten lebenden Menschen.

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3.1. Prävention von Malaria

Die Prävention der Malaria, d.h. die Vorbeugemassnahmen gegen eine Malariainfektion, kann je nach Ansatz von Einzelpersonen, aber auch von Gemeinschaften betrieben werden. Grundsätzlich lassen sich dabei zwei Ansätze der Prävention unterscheiden. Während die Verhaltensprävention und die Bekämpfung von Stechmücken darauf abzielt, durch verschiedene Massnahmen die Wahrscheinlichkeit eines Mückenstiches, und damit auch einer Infektion zu verringern, versucht die Chemoprophylaxe, die Ausbreitung von Malariaerregern nach erfolgter Infektion im Körper des Menschen zu unterbinden. An Gewicht gewinnt in jüngster Zeit auch die Erkenntnis, dass Risikofaktoren im Hinblick auf Erkrankungen und deren Schweregrad nebst genetischen auch ernährungsbedingte Ursachen haben.

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3.1.1. Schutz vor Mückenstichen

Da Stechmücken der Gattung Anopheles für die Übertragung der Malaria verantwortlich sind, kann eine Infektion durch das Vermeiden von Mückenstichen verhindert werden. Neben dem eigenen Verhalten und angepasster Kleidung können Hilfsmittel wie Mückenschutzmittel, Spiralen, Moskitonetze, Fliegengitter und Ventilatoren den Kontakt mit Stechmücken reduzieren.

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3.1.1.1. Allgemeines Verhalten

Die Malariasituation und damit die Gefahr einer Infektion steht in einem engen Zusammenhang mit örtlichen Gegebenheiten, d.h. vor allem den Lebensbedingungen der verschiedenen Anophelesarten, und kann deshalb selbst in einem kleinen Gebiet stark unterschiedliche Ausmasse annehmen. Das Meiden von Risikogebieten kann deshalb als erste Präventionsmassnahme gegen die Malaria betrachtet werden. Für die einheimische Bevölkerung lässt sie sich aber oft nur schwer umsetzten, da der Aufenthalt von Bevölkerungsgruppen in Risikogebieten oft wirtschaftliche Ursachen hat. In Brasilien gehören beispielsweise die Goldabbauregionen im Amazonasbecken zu den Gebieten mit den höchsten Risiken einer Malariaerkrankung. Die Lebensbedingungen in den Slums vieler Grossstädte fördern eine Verbreitung von Malaria ebenso wie diejenigen in Flüchtlingslagern.

Die meisten Anophelesarten sind vor allem in der Zeit von der Abend- bis zur Morgendämmerung aktiv und stechen kaum tagsüber. Mückenstiche durch Anopheles können also weitgehend vermieden werden, indem der Aufenthalt im Freien während der Nacht auf ein Minimum beschränkt wird. Obwohl ein angepasstes Verhalten in diesem Sinn überall dort, wo die Anophelesmücken wirklich nur nachtaktiv sind, einen hohen Schutz bietet, fühlen sich dadurch selbst Touristen in ihrer Bewegungsfreiheit stark eingeschränkt. Besonders in den Tropen, wo die Dämmerung bereits kurz nach sechs Uhr abends eintritt, kann die einheimische Bevölkerung aus wirtschaftlichen und sozialen Gründen einen Aufenthalt im Freien zumindest um die Dämmerungszeit kaum vermeiden. Gerade die besonders gefährdeten Kinder im ländlichen Afrika, müssen oft vor Tagesanbruch ins Freie um Wasser für den Haushalt von den mehr oder weniger weit entfernten Wasserstellen zu besorgen. Hinzu kommt, dass die in vielen tropischen Ländern in ländlichen Gebieten üblichen Bauformen keinen wirklichen Schutz bieten.

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3.1.1.2. Kleidung

Kleidung welche einen Grossteil des Körpers und insbesondere auch die Extremitäten bedeckt, bietet einen recht guten Schutz gegen Stechmücken. Lokale Gegebenheiten, wie z. B. ein feuchtheisses Klima führen aber meist dazu, dass gerade in der Nacht, wenn die Anophelesmücken besonders aktiv sind, auf das Tragen solcher schützender Kleidung verzichtet wird. Das für Touristen empfohlene Tragen von Socken wird zusätzlich durch die weite Verbreitung von Strandsandalen, die mittels eines Riemens zwischen grossem und benachbartem Zeh getragen werden, verunmöglicht. Hinzu kommt, dass gerade die besonders gefährdeten unteren Einkommensschichten in den Entwicklungsländern — und damit ein Grossteil der Bevölkerung — nicht immer über die notwendigen Mittel verfügt, entsprechende Kleidung zu erwerben.

Kleider bieten aber nicht nur Schutz. Werden sie nicht getragen und liegen oder hängen irgendwo im Raum, bieten sie der weiblichen Anophelesmücke ein ideales Versteck. — Ähnliches gilt auch für Stoffvorhänge.  — Oft ist es nicht ein Mangel an Ordentlichkeit, der dafür verantwortlich ist, dass Kleider nicht in einem Schrank verstaut werden. Vielmehr existiert besonders in den Städten eine Gesellschaftsschicht, die zwar über Kleider, jedoch über keine entsprechenden Aufbewahrungsmittel verfügt. Als Folge werden die Kleider fein säuberlich an einem quer durch den Raum gespannten Draht aufgehängt.

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3.1.1.3. Mückenschutzmittel

Die auf dem Markt verbreiteten Mückenschutzmittel, z.B. auf Diethyltoluamidbasis (DEET), zeigen unterschiedliche Wirkung im Bezug auf die Abschreckung von Stechmücken, darüber hinaus existieren auch in der Wirkungsdauer grosse Unterschiede. DEET-haltige Mückenschutzmittel zeigen zwar eine grosse Wirksamkeit, eignen sich jedoch nicht für die besonders gefährdeten Kinder, da es bei der wiederholten Anwendung selbst bei Mitteln mit geringem DEET-Gehalt (<20%) zu schweren Nebenwirkungen wie Überaktivität, Sprachstörungen, krampfartigen Zustanden bis hin zu Todesfolge kommen kann. [NEV, 1999]

Die Anwendung von Mückenschutzmitteln ist oftmals teuer und zeitaufwendig, da für eine gute Schutzwirkung sämtliche exponierten Körperstellen hinreichend eingerieben oder eingesprüht werden müssen. Versuche des Schweizerischen Tropeninstitutes haben gezeigt, dass bereits weniger als handflächengrosse nicht behandelte Hautstellen genügend Angriffsfläche für Stechmücken bieten. Für einen Grossteil der Bevölkerung in den Entwicklungsländern hat die Methode untergeordnete Bedeutung, z.T. werden aber auch lokale Produkte, z. B. auf pflanzlicher Basis verwendet.

Eines dieser pflanzlichen Mittel ist Citronella-Öl, das zwar eine abschreckende Wirkung auf Stechmücken zeigt, jedoch in den Pflanzen selbst nicht eine genügend hohe Konzentration aufweist, um direkt von Nutzen zu sein. [Lyon] Vor allem in Indien sind die Produkte des Niembaumes verbreitet, dessen aus den Samen gepresstes Öl einen guten Schutz, insbesondere gegen Anophelesmücken zeigt.

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3.1.1.4. Rauchspiralen

In Ländern wie dem westafrikanischen Ghana sind die sogenannten "mosquito coils" weit verbreitet. Dabei handelt es sich um ein in die Form einer brennbaren Spirale gepresstes Insektizids, meist auf Pyrethrumbasis. — Pyrethrum wird aus den Blüten und Stengeln von Chrysanthemum cinerariaefolium extrahiert und beispielsweise in Haushaltsprays verwendet. Zu einem Pulver zermahlene, getrocknete Blüten dienen in der Form von Räucherstäbchen und -spiralen dazu, Stechmücken zu vertreiben. [bednet-2] — Einmal angezündet sollen diese Spiralen während ihrer Brenndauer von mehreren Stunden einen relativ guten Schutz vor Stechmücken bieten, da diese angeblich vom Geruch des freigesetzten Insektizids vertrieben werden.

Die Beliebtheit der Spiralen erklärt sich in erster Linie durch den geringen Preis und die Tendenz der Bevölkerung, lieber mehrmals eine kleine Investition zu tätigen, als sich für eine längerfristige, dafür aber mit höheren Anfangskosten verbundene Lösung zu entscheiden. Die Nachteile der Methode liegen, neben der unbewiesenen Wirksamkeit, vor allem in der Tatsache, dass die freigesetzte Dämpfe auch von den Menschen selbst eingeatmet werden und bei längerfristigen Verwendung zu Erkrankungen der Atemwege führen können. [Kakkilaya-3]

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3.1.1.5. Moskitonetze

Seit einigen Jahren propagieren verschiedene Organisationen die Verwendung von mit Insektiziden behandelten Moskitonetzen gegen die Malaria. Aus diesem Grund soll auf deren Vor- und Nachteile soll an dieser Stelle etwas detaillierter eingegangen werden.

Moskitonetze wurden schon zur Zeit HERODOTs in Ägypten verwendet (siehe dazu das Zitat von HERODOT). Mit Insektiziden behandelte Moskitonetze wurden von russischen Truppen während des Zweiten Weltkrieges eingesetzt, wissenschaftliche Versuche wurden aber erst in den 80er Jahren durchgeführt. Die aus den Versuchen gewonnenen Erkenntnisse führten zu einer zunehmenden Verbreitung der behandelten Moskitonetze.  [bednet-1] Das grösste Programm wurde in der Sichuan-Provinz (China) durchgeführt: Über 2.25 Millionen Moskitonetze wurden jährlich mit Deltamethrin, einen Pyrethrumderivat, behandelt. Gleichzeitig konnte ein Rückgang der von Plasmodium vivax ausgelösten Malaria tertiana in diesem nichtendemischen Gebiet beobachtet werden. [Curtis, 1996]

Die Wirksamkeit der behandelten Netze beruht darauf, dass Stechmücken einerseits ihre schlafenden Opfer nicht erreichen können, andererseits beim Versuch an eine Blutmahlzeit zu gelangen, mit den auf die Netze aufgebrachten Insektiziden in Berührung kommen und im günstigsten Fall daran sterben.

In teilweise hochendemischen Gebieten Afrika führten die Versuche mit behandelten Moskitonetzen ebenfalls zu einem Erfolg: je nach Gebiet wurde die durch Malaria verursachte Kindersterblichkeit um 14 - 63% Prozent reduziert. [MARA, 1998, S. 1] Die WHO geht davon aus, dass ein flächendeckender Einsatz von mit Pyrethroiden behandelten Moskitonetzen jährlich gegen 500'000 afrikanische Kinder vor dem Tod durch Malaria bewahren würde. [WHO, 1997, S. 45]

Der Einsatz von behandelten Moskitonetzen bringt eine Reihe von weiteren Vorteilen: der Gebrauch ist recht einfach; neben der Malaria werden auch andere von Insekten übertragene Krankheiten reduziert; andere Insekten, wie Küchenschaben, Flöhe, Läuse und Bettwanzen werden von den Netzen ebenfalls vertrieben oder getötet; ausserdem erlauben die Netze einen ungestörten Schlaf und sorgen für zusätzliche Privatsphäre. [bednet-2] Gegenüber nichtbehandelten Moskitonetzen haben imprägnierte Moskitonetze den Vorteil, dass sie selbst dann noch wirksam sind, wenn sie Löcher aufweisen oder nicht korrekt aufgehängt wurden. Im Gegensatz zum Aufsprühen von Insektiziden auf die Wände des Hauses, brauchen imprägnierte Moskitonetze eine geringe Menge an Insektiziden: pro m² Moskitonetz wird beispielsweise nur gerade ein halbes Gramm Permethrin gebraucht. [bednet-1; Curtis, 1996] Bei einer Oberfläche der Netze von zwischen 6-12 m², gegenüber mindestens 40 m² Wandfläche, die beispielsweise mit DDT behandelt wird, ergibt sich ein beträchtliches Sparpotential. Zudem haften die Insektizide auf den Moskitonetzen wesentlich besser als an teilweise aus Lehm bestehenden Wänden.

Im Anbetracht all dieser Vorteile mag es verwundern, dass Moskitonetze nicht längst in allen von der Malaria bedrohten Gebieten eingesetzt werden. Mehrere Faktoren haben die bisherige Verbreitung behindert. Einerseits besteht gegenüber dieser für viele Menschen neue Methode eine gewisse Zurückhaltung bei grossen Teilen der Bevölkerung von Entwicklungsländern. Es wird beispielsweise argumentiert, Moskitonetze seien nur für ländliche Gegenden geeignet. Andere sind der Meinung, die Moskitonetze würden die Luftzirkulation behindern, die wenigstens ein bisschen Erleichterung in einer schwülen Tropennacht bringt. Den meisten aber dürften die Vorteile der Moskitonetze einfach zuwenig bekannt sein.

Was die Betroffenen aber begreifen ist, dass die Moskitonetze vergleichsweise teuer sind: ein Netz kostet rund 5 - 10 US$, d.h. je nach Einkommenslage ein Zehntel bis mehr als die Hälfte des finanziellen Einkommens. Gerade in den ländlichen Gegenden schrecken derart hohe Anschaffungskosten ab. Selbst dann, wenn solche Netze bis zu fünf Jahre im Gebrauch sein können, und die Nachimprägnierung weniger als 1 US$ jährlich kostet. [bednet-4] Nach Schätzungen der WHO würde ein flächendeckende Einführung von Moskitonetzen das normale Budget des Gesundheitsdienstes eines typischen afrikanischen Landes in einer ersten Phase um rund einen Viertel ansteigen lassen. Die Insektizidbehandlung der Moskitonetze allein gerechnet, würde hingegen nur zu einer Zunahme von 3% führen. [WHO, 1999, S. 58] Auch für Privatpersonen ist die Anschaffung eines Moskitonetzes nicht einfach, da diese in einigen Staaten, wie andere Importwaren auch, zusätzlich besteuert werden.

Einige Organisationen, welche die Verbreitung von Moskitonetzen fördern möchten, äusserten auch die Befürchtung, dass der verbreitete Einsatz der behandelten Moskitonetze zu einer verringerten Resistenzbildung gegenüber der Malaria bei kleinen Kindern in endemischen Gebieten führen könnte. Verschiedene Untersuchungen haben aber gezeigt, dass dies nicht der Fall ist. [STI, 1998, S. 16, 21]

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3.1.1.6. Fliegengitter

Fliegengitter an Fenstern und Türen bieten wie Moskitonetze einen guten Schutz vor Stechmücken. Obwohl die Anschaffung vergleichsweise teuer ist, haben sich die Fliegengitter beispielsweise in den modernen Bauten der Städte Ghanas längst als Standart durchgesetzt. Für die zumeist in traditionellen Bauten lebende Landbevölkerung hat diese Methode jedoch kaum Bedeutung.

Dort wo Fliegengitter eingesetzt werden können, ergeben sich eine Reihe von Vorteilen: Da Personen nicht in unmittelbaren Kontakt mit den Fliegengittern kommen, können diese mit hochwirksamen Insektiziden behandelt werden, wodurch sich ein zusätzlicher Schutz ergibt — aus Ghana ist mir persönlich allerdings niemand bekannt, der dies tun würde. Im Gegensatz zu der Verwendung von Moskitonetzen schützen Fliegengitter die Bewohner des Hauses auch ausserhalb der Schlafenszeit. Allerdings nur dann, wenn sichergestellt ist, dass Haustüren und Fenster in frühen Abend- und Morgenstunden auch geschlossen bleiben: Anophelesweibchen gelangen normalerweise in der Zeit von 17:00 - 22:00 Uhr und 05:00 - 07:00 Uhr ins Haus. [Curtis, 1996] In Ghana wird die einfach erscheinende Aufgabe durch das häufige Ein- und Ausgehen von Bewohnern und Besuchern während diesen Zeiten erschwert.

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3.1.1.7. Ventilatoren

In den über Elektrizität verfügenden Gebieten der Tropen und Subtropen sind Decken- und Stehventilatoren weit verbreitet. Da sie durch den erzeugten Luftzug die Transpiration erleichtern, haben sie einen kühlenden Einfluss der besonders auch nachts ausserordentlich geschätzt wird. Gleichzeitig dient dieser Luftzug auch als Schutz gegen die nach einer Blutmahlzeit suchenden Stechmücken, da diese nicht in der Lage sind gegen eine derart starke Luftströmung anzukämpfen. Bezeichnenderweise beklagen sich Menschen in den betroffenen Gebieten nach einem Stromausfall vermehrt über Moskitostiche und schlaflose Nächte aufgrund der Belästigung durch Stechmücken.

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3.1.1.8. Art der Prävention in Beispielländern

Die bisher vorgestellten Präventionsmassnahmen kommen je nach Einkommensverhältnissen und örtlicher Situation in unterschiedlichem Ausmass zum Einsatz. Konkrete Beispiele aus Kenia und Ghana sollen dazu einen Überblick verschaffen.

Nach Angaben des "International Centre of Insect Physiology and Ecology" [icipe, 1998-2, S. 185]

Die folgenden Angaben beruhen eigenen auf Beobachtungen in Tamale und Umgebung (Northern Region, Ghana):

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3.1.2. Bekämpfung von Stechmücken

Die direkte Bekämpfung von Stechmücken ist eine weitere Möglichkeit, Mückenstiche zu verhindern, indem die Gesamtzahl der Stechmücken reduziert und was bei der Malaria viel wichtiger ist, deren Lebensdauer herabgesetzt wird: Da der Malariaerreger einige Tage braucht, um sich in der Anophelesmücke zu entwickeln, kann eine Ansteckung durch ein frühzeitiges Abtöten des erwachsenen Anophelesweibchens verhindert werden. Zur Verringerung der Stechmückenzahl können zwei Strategien verfolgt werden: Die Bekämpfung der Stechmückenlarven und die Vernichtung der adulten Tiere.

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3.1.2.1. Stechmückenlarven

Die Bekämpfung von Larvenstadien der Anophelesmücken ist dort besonders sinnvoll, wo mögliche Brutstätten selten sind oder nur zeitweilig bestehen, d.h. vor allem in Städten, Trockengebieten und Landstrichen mit saisonaler Malaria. In hochendemischen ländlichen Gebieten, mit zahlreichen natürlichen Brutplätzen ist die Methode wenig wirkungsvoll. [EHP, 1996, S. 15; MARA, 1998, S. 2] Die verschiedenen Methoden der Larvenbekämpfung beruhen entweder auf der Verringerung von Brutstätten oder versuchen, die Anopheleslarven in ihrer Entwicklung zu hemmen.

Die Verringerung von Brutstätten ist normalerweise die erste Wahl einer Bekämpfungsstrategie, und hat in der Geschichte der Malariabekämpfung in vielen Regionen der Welt zum Erfolg geführte. [Banck, 1999] Neben der grossflächigen Trockenlegung von Sümpfen und Massnahmen an anderen Gewässern, die meist nur in Gemeinschaftsarbeit in Angriff genommen werden können, gibt es aber auch eine ganze Reihe von Interventionen, die Einzelpersonen durchführen können. Besonders wichtig ist das Vermeiden von Brutstätten rund um das Haus. Dazu gehört das Abdecken von Wassertanks ebenso wie das Wegräumen von Autoreifen und Blechdosen. In Bombay (Indien) sind Hausbewohner beispielsweise gesetzlich verpflichtet, Wassertanks mit einer Abdeckung zu versehen. [Curtis, 1996] Auch die Reinigung von Abwasserkanälen sorgt für eine Verringerung möglicher Brutstätten, da Anophelesmücken stehende oder langsam fliessende Gewässer bevorzugen. [Teklehaimanot] In Gebieten mit rascher wirtschaftlichen Entwicklung bildet das Vermeiden von Wasserlöchern auf Baustellen eine weitere Möglichkeit, die Verbreitung von Anophelesmücken einzuschränken. [Kakkilaya-3]

Können mögliche Brutstätten nicht beseitigt werden, kann die Entwicklung der Larven eingeschränkt werden, indem diese mechanisch an der Atmung gehindert werden. Eine, wenn auch nicht gerade umweltfreundliche Methode ist das Aufbringen einer Ölschicht auf die Wasseroberfläche, die allerdings auch zur Vernichtung der natürlichen Feinde der Anopheleslarven führt. Eine andere Möglichkeit ist das Ausbringen von Polysterenkugeln auf die Wasseroberfläche. Die verunmöglichen den Anophelesweibchen die Eiablage. Beide Methoden eignen sich wenig für natürliche Gewässer, können aber beispielsweise bei Wassertanks äusserst wirkungsvoll sein. [Banck, 1999; Kakkilaya-3]

Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion von Anopheleslarven bildet das Ausbringung natürlicher Feinde. Der etwa 2 - 3 cm lange Süsswasserfisch Gambusia affinis wird heute weltweit gegen Anopheleslarven eingesetzt und hat sich vor allem in künstlich angelegten Gewässern bewährt. Im Gegensatz zu manchen anderen Fischarten gedeiht er auch in verschmutztem Wasser. [Banck, 1999; Eldridge, 1998] Aphanius dispar, der täglich rund 150 Larven verschlingt, wurde erfolgreich in Eritrea eingesetzt. [bednet-3] Und in Teilen Asiens findet Ctenopharyngodon idella in Reisfeldern Verwendung. [Curtis, 1996] Fische der Gattung Notobranchus können Trockenperioden überstehen und eignen sich deshalb für den Einsatz in nur sporadisch auftretenden Gewässern. Auch Fische, welche sich von Pflanzen ernähren haben eine Bedeutung in der Larvenbekämpfung: Durch die Verringerung des Pflanzenbewuchses verringern sie die Attraktivität eines Brutplatzes für die Anophelesweibchen und exponieren die Larven vermehrt gegenüber Fressfeinden. [Teklehaimanot]

Neben Fischen werden zunehmend auch Mikroorganismen eingesetzt. Das bekannteste Beispiel dürfte das Bakterium Bacillus thuringiensis israelensis H-14 (Bti) sein. Bti produziert während der Sporenbildung ein kristallines Protein, das im Mitteldarm der Stechmücke zu einem hochwirksamen Gift abgebaut wird. Das Toxin wird an ein Glykoprotein der Darmepithelzelloberfläche gebunden, stört das osmotische Gleichgewicht der Zelle und bringt sie so zum Zerplatzen. Da viele andere Insekten über das für den Proteinabbau benötigte Enzym nicht verfügen, wirkt Bti recht spezifisch auf Stechmückenlarven. [TROPMED] Zur Zeit wird eine Reihe von weiteren Mikroorganismen auf ihre Verwendung in der Larvenbekämpfung getestet: Der Bacillus sphaericus hat ähnliche Eigenschaften wie Bti. [Banck, 1999] Ein in den Reisfeldern Asiens natürlich vorkommendes Bakterium MRC-367 scheint bis zu 100% der Stechmückenlarven abzutöten, bei Bti sind es rund 95%. [Malcolm]

Schliesslich kann der Einsatz von chemischen Substanzen, die Entwicklung der Stechmückenlarven verzögern oder verhindern. Temephos tötet die Larven ab und kann für die Behandlung von Trinkwasser verwendet werden, während das giftige Fenthion sich für dafür nicht eignet.  Wachstumsregulatoren, wie Methoprene, haben einen weniger offensichtlichen Effekt, sie töten die Larven nicht ab, sondern verhindern deren Entwicklung zur erwachsenen Stechmücke. [Banck, 1999; Kakkilaya-3; Lyon; Teklehaimanot]

Auch wenn die biologischen Bekämpfungsmittel weit spezifischer auf Stechmückenlarven wirken als dies beispielsweise beim Einsatz von Öl der Fall ist, so kann damit nie gezielt nur eine Art bekämpft werden. Und da über die Konkurrenz verschiedener Larvenarten innerhalb eines Gewässers noch praktisch gar nichts bekannt ist, könnte der breite Einsatz solcher Mittel die Populationen einzelner Stechmückenarten beeinflussen: Im ungünstigsten Fall würde sich dann eine malariaübertragende Anophelesart auf die Kosten eines Nichtvektors verbreiten.

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3.1.2.2. Adulte Stechmücken

Die Bekämpfung adulter Stechmücken kann grossräumig erfolgen oder aber auf privater Basis, beispielsweise innerhalb eines Hauses. Während die grossräumige, meist unspezifische Bekämpfung in der Regel wenig Sinn macht — ein einziges überlebendes Stechmückenweibchen kann innerhalb eines Jahres theoretisch rund 50²⁶ = 10⁴⁴ Nachkommen zeugen  —, hat das Sprühen von Insektiziden innerhalb eines Hauses vor allen in gemässigten Gebieten, wie Südafrika oder Simbabwe nach wie vor Bedeutung. [EHP, 1996; S. 13-14]

Als wichtigste Insektizide werden das günstige DDT, Malathion, das auch auf Honigbienen und Fische hochtoxisch wirkt uns sehr teuer ist, sowie eine ganze Reihe von Pyrethroiden verwendet. [Lyon] Pyrethroide wirken im Gegensatz zu DDT wesentlich rascher und führen in der Regel selbst dann zu einer tödlichen Dosis, wenn eine Stechmücke nur wenige Minuten mit dem Gift in Berührung kommt. Ausserdem hinterlassen die in niedrigeren Dosierungen wirksamen Pyrethroide keine sichtbaren Spurten auf den Wänden und sind auch gegen andere lästige Insekten wirksam. [Curtis, 1996]

Als Hauptgrund für die geringe Verbreitung der Methode in vielen Entwicklungsländern müssen die hohen Kosten angeführt werden, die bei einer kontinuierlichen Verwendung entstehen. In Ghana kostet eine Sprühdose, deren Inhalt für ein bis zwei Wochen Schutz gewährleistet, zwischen 1 - 3 US$. Resistenzbildung dagegen spielt in der privaten Anwendung eine weniger grosse Rolle.

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3.1.3. Chemoprophylaxe

Das zweite Standbein der Prävention ist neben der Verhaltenprophylaxe die auf den Gebrauch von Medikamenten basierende, auf die Vernichtung der in den Blutkreislauf des Menschen eindringender Malariaparasiten abzielende Chemoprophylaxe.

In erster Linie eignet sich die Chemoprophylaxe für Menschen, die sich kurzfristig in einem Risikogebiet aufhalten, da alle der bekannten Malariamedikamente bei langfristiger Einnahme ein breites Spektrum an unerwünschten Nebenwirkungen zeigen. Die WHO empfiehlt die Chemoprophylaxe auch für Frauen während einer Schwangerschaft. [WHO, 1999, S. 56]

Die meisten Menschen in den Malariarisikoländern werden aus finanziellen Gründen und wegen der erwähnten Nebenwirkungen kaum eine Chemoprophylaxe betreiben. Eine Ausnahme bilden kleine Kinder in den Städten, deren Eltern ihnen womöglich für längere Zeit prophylaktisch ein Medikament wie Chloroquin verabreichen. Ein Nachteil der Chemoprophylaxe bei kleinen Kindern in endemischen Gebieten liegt in der verzögerten Immunitätsbildung, d.h. während der Einnahme besteht zwar eine hohe Schutzwirkung, nach dem Absetzen des Prophylaxemedikamentes besteht aber die Gefahr, dass ein Kind schwerer erkrankt, als dies normalerweise für seine Altersgruppe der Fall ist. [STI, 1998, S. 21]

Für die Chemoprophylaxe werden zumeist die gleichen Medikamente eingesetzt, die auch bei der Behandlung der Malaria Verwendung finden. Aus diesem Grund werden hier nur die empfohlenen Dosierungen und wichtigsten Nebenwirkungen in Form einer Tabelle beschrieben.

Die Angaben in der Tabelle wurden folgenden Quellen entnommen: Bayer; Goldmann, 1997; Malaria, 1999-2; Mephaquin; NEV, 1999; Pharmacie; Roche, 1998]

Auch wenn für die Chemoprophylaxe im Vergleich zu einer akuten Behandlung geringere Medikamentenmengen eingenommen werden müssen, ist die vorherige Absprache, aufgrund von Interaktionen mit anderen Medikamenten , Impfungen und allfälligen bereits bestehenden Gesundheitsproblemen, mit einem Arzt erforderlich. Zudem sind die Prophylaxeempfehlungen der einzelnen Gesundheitsbehörden, aufgrund neuer Einschätzungen der Lage vor Ort, ständigen Änderungen unterworfen.

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3.1.4. Ernährung

Tritt Malaria chronisch auf oder sind kleine Kinder davon betroffen, ist Auszehrung eine unweigerliche Folge. Der hohe Energieverbrauch während eines Fieberschubes, die Stoffwechselbedürfnisse der Malariaparasiten, der Aufbau von neuen roten Blutkörperchen und Folgeerscheinungen wie Erbrechen und Appetitlosigkeit führen zu einem Energiedefizit. Aus den genannten Gründen sollte es nicht überraschen, wenn im Rahmen der Malariaprophylaxe auch die Ernährung angeführt wird.

Unterernährung ist eine häufige Erscheinung in vielen Entwicklungsländern. Es wird geschätzt, dass etwa 45% aller Frauen in Südostasien und 20% der Frauen in den afrikanischen Ländern südlicher der Sahara ein zu tiefes Gewicht aufweisen. Eine Verbesserung der Ernährung könnte die Folgen von Infektionskrankheiten wie Malaria verringern und insbesondere bei Kindern die Todesfälle durch Infektionskrankheiten halbieren. [UNICEF, 1998, S. 11, 17] Obwohl über die Wechselwirkung zwischen Fehlernährung und Malaria ausser der Tatsache, dass sie vorhanden sind, noch wenig bekannt ist, existieren doch einige wissenschaftliche Erkenntnisse zu diesem Thema: Unterernährung, ein Mangel an Vitamin A, Zink und Eisen beeinflussen den Verlauf einer Malariaerkrankung.

In endemischen Malariagebieten ist die Kombination von Eisenmangel und Malaria einer der Hauptgründe für die Spitaleinweisung oder den Tod eines Kleinkindes oder Kindes. [WHO, 1997, S. 46] Eine Studie in Tansania konnte aufzeigen, dass die Abgabe von Eisentabletten an Kleinkinder zwar keinen Einfluss auf die Häufigkeit einer Malariaerkrankung hatte, aber die Häufigkeit schwerer Anämie (Blutarmut) verringerte. Auf den Erwerb einer Teilimmunität hatte die Eisenabgabe keinen Einfluss. [STI, 1998, S. 31]

Zink und Vitamin A verstärken die Resistenz von Kindern gegenüber Malaria. Eine Studie in Papua Neuguinea zeigte auf, dass die Abgabe von Vitamin A die Fieberschübe einer milden Malaria um einen Drittel reduziert. Bei den untersuchten Kindern liess sich während der Studie auch eine Verringerung der Milzvergrösserungen, ein Zeichen für chronische Malaria, feststellen. Auf eine Malaria maligna hatte Vitamin A hingegen wenig Einfluss. Dafür bewirkte eine Abgabe von Zink eine Reduktion der Malaria maligna Fälle, um ebenfalls rund einen Drittel. Verglichen mit einer maximalen Verringerung der Malariafälle durch experimentelle Impfstoffe um 30% ein überaus interessantes Ergebnis. [UNICEF, 1998, S. 74-75]

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3.2. Diagnose von Malaria

Die Diagnose der Malaria stösst auf zahlreiche Schwierigkeiten, die nicht zuletzt darauf zurückzuführen sind, dass die Symptome der Malaria oft mit denjenigen anderer Infektionskrankheiten übereinstimmen. Erschwerend kommt hinzu, dass bei weitem nicht alle Patienten den gleichen Krankheitsverlauf aufzeigen und zudem nicht ein, sondern vier Malariaerreger den Menschen mehr oder weniger häufig befallen.

So deuten zwar Fieber und eine vergrösserte Milz, die klassische Malariadefinition, auf eine Malariaerkrankung hin, können aber auch durch andere Krankheiten verursacht werden. Und während heute durch Plasmodium malariae und Plasmodium ovale, sowie den teilweise chloroquinresistenten Erreger Plasmodium vivax verursachte Erkrankungen, bei entsprechender Behandlung kaum mehr tödliche Folgen zeigen, kann eine anfangs unproblematisch verlaufende Infektion mit Plasmodium falciparum bei falscher oder ausbleibender Behandlung innert Tagen, manchmal auch nur Stunden zu schweren Organschädigungen oder gar zum Tod führen.

Selbst ein Blutausstrich, welcher die Anwesenheit von Malariaparasiten bestätigt, ist in endemischen Gebieten und insbesondere bei Kindern noch kein Beweis dafür, dass Malaria tatsächlich die Ursache der Erkrankung ist, da neben einer Malariainfektion noch eine Zweitkrankheit vorliegen kann. Allerdings wird davon ausgegangen, dass mit der Zahl der Erreger im Blut auch die Wahrscheinlichkeit der Malaria als Krankheitsursache steigt. Auch kann bei einem negativen Befund die Malaria keinesfalls schon ausgeschlossen werden, da insbesondere bei nicht-immunen Patienten mit niedriger Parasitendichte und aufgrund des Zyklus des Parasiten, eine Infektionserkennung manchmal über den Blutausstrich nicht möglich ist. Die teilweise zeitaufwendigen Untersuchungen müssen dann allenfalls zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden.

In den meisten Fällen liegt keine Malaria vor, wenn der Plasmodiennachweis mit Blutausstrichen oder Fluoreszenz-Mikrohämatokritanreicherung durch geübtes Personal nicht gelingt, eine Ultraschalluntersuchung keine Vergrösserung der Milz aufzeigt, die Konzentrationen von Blutplättchen und roten Blutkörperchen nicht vermindert sind, und wenn keine Blutauflösungszeichen, in der Form eines erniedrigten Haptoglobin-Wertes, zu erkennen sind. [Child Health Dialogue, Knobloch, 1999]

Eine korrekte Diagnose der Malaria ist deshalb wichtig, weil die Therapie nicht nur von der Art des Malariaerregers abhängt, sondern nicht immer Malaria die Ursache einer fiebrigen Erkrankung ist. Eine Studie in Honduras zeigte beispielsweise auf, dass nur rund die Hälfte der an malarariaähnlichen Symptomen leidenden, eine Klinik aufsuchende Patienten tatsächlich an einer Malariainfektion litten. [JCM, 01.1998, S. 206]

Im folgenden sollen die wichtigsten Diagnosemöglichkeiten, häufige Symptome und Blutausstriche, Fluorenz-Mikrohämatokritanreicherung und Schnelltests kurz vorgestellt werden.

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3.2.1. Häufige Symptome

Die Symptome der Malaria gleichen denjenigen anderer Infektionskrankheiten. Zumeist lassen sich aber einige der folgenden, frühestens nach rund einer Woche nach einer möglichen Exposition von Mückenstichen eintretenden Symptome beobachten: Fieber, Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen, manchmal auch Durchfall und Erbrechen. Bei der Malaria quartana treten nach einiger Zeit Fieberschübe im Abstand von 72 Stunden auf, bei der Malaria tertiana im Abstand von 48 Stunden.

Bei der gefährlichen Malaria tropica verlaufen die Fieberschübe meist unregelmässig, und bei zu späten oder falschen Behandlung kann sie sich innert Stunden bis Tagen zur Malaria maligna weiterentwickeln, deren Symptome schwere Organschäden, Bewusstlosigkeit und schliesslich den Tod umfassen.

Bei den weniger gefährlichen, nicht lebensbedrohenden Malariaerregern kann es noch Monate bis Jahre nach dem Aufenthalt in einem Malariagebiet zum Ausbruch der Krankheit kommen.

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3.2.2. Blutausstriche

Für die Bestimmung des Malariaerregers ist die mikroskopische Beurteilung eines gefärbten Blutausstriches von Kapillarblut erforderlich. Es werden zwei Methoden unterschieden, der dünne Blutausstrich und der dicke Tropfen. Bei einer Untersuchung in einem Labor werden oft beide Methoden kombiniert. Dadurch kann in den meisten Fällen festgestellt werden, ob eine Infektion vorliegt, und um welche Plasmodienart es sich handelt.

Aus der Art der Untersuchung ergeben sich drei Schwierigkeiten. Erstens ist für die Untersuchung ein Labormikroskop erforderlich. Solche Mikroskope sind in vielen Entwicklungsländern, besonders im peripheren Gesundheitswesen längst noch keine Selbstverständlichkeit. Zweitens ist der Nachweis bei einer niedrigen Parasitämie, d.h. bei nur wenigen Erregern im Blut, äusserst zeitaufwendig. Bei einer Vergrösserung mit einem Faktor von 1000 - 1200 müssen rund 100 - 400 Sichtfelder betrachtet werden, um eine Infektion ausschliessen zu können. Drittens erfordert der Untersuch geschultes Personal, da das Erkennen der Parasiten und die Unterscheidung von blossen Artefakten nicht immer einfach ist. Zusätzlich ist bei Plasmodium falciparum eine Infektion möglich, ohne dass Parasiten im peripheren Blut sichtbar sein müssen, was unter Umständen zu einer mehrfachen Untersuchung zwingt. [JCM, 01.1998; WHO, 1991-1]

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3.2.2.1. Dünner Blutausstrich

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3.2.2.2. Dicker Tropfen

Beim dicken Tropfen ist eine Unterscheidung der einzelnen Malariaerregern schwieriger als beim dünnen Blutausstrich, dafür ist die Methode rund sechs bis zehnmal empfindlicher. Durch die Giesma-Färbelösung werden die in der Probe angereicherten Erythrozyten hämolysiert und die Parasiten damit erkennbar. Mit dem dicken Tropfen ist noch ein Befall von weniger als 0.001% der Erythrozyten erkennbar, d.h. weniger als 50 Erreger pro µl Blut können nachgewiesen werden. [Knobloch, 1999; WHO, 1987, S. 155]

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3.2.3. Fluorenz-Mikrohämatokritanreicherung

Bei der Fluorenz-Mikrohämatokritanreicherung, die ursprünglich der Bestimmung von Blutkörperchen diente, werden die im Blut befindlichen Malariaerreger mittels Zentrifugation in speziellen Kapillarröhrchen unterhalb der Blutzellen angereichert und durch DNA-Anfärbung mit Acridin-Orange in der Fluoreszenzmikroskopie sichtbar. Die Empfindlichkeit der Methode entspricht derjenigen des dicken Tropfens, den innerhalb von Minuten verfügbaren Resultaten steht als Nachteil die benötigte Spezialausrüstung gegenüber. [Fernando, 1994; Knobloch, 1999]

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3.2.4. Schnelltests

Die bereits erhältlichen Malariaschnelltest basieren entweder direkt auf Färbungsreaktionen, welche gewisse Proteine nachweisen oder aber auf einem direkten Gennachweis mittels Methoden der Gentechnik. Für den Nachweis eigenen sich die Färbungsreaktionen aufgrund der zumeist geringen Empfindlichkeit und der teilweise hohen Fehlerrate nicht, der Gennachweis ist für die Kliniken der meisten von der Malaria betroffenen Länder bei Materialkosten von rund einem US Dollar pro Test unerschwinglich. [WHO, 1999, S. 60]

Während die bereits erhältlichen Tests ParaSight, ICT und MalaQuick auf dem Nachweis des parasite histidine-rich protein 2 (HRP2) von Plasmodium falciparum basieren — ein Nachweis der anderen Malariaerreger ist deshalb nicht möglich —, und eine Empfindlichkeit von 95% gegenüber den traditionellen Blutabstrichen aufweisen, basiert der sich noch im Versuchsstadium befindliche Test OptiMAL auf dem Nachweis der Laktatdehydrogenase (pLDH) von Plasmodien. OptiMAL eignet sich deshalb für den Nachweis aller Erreger und scheint etwas empfindlicher als die beiden anderen Schnelltest zu sein. Alle Test leisten eine sicheren Nachweis ab etwa 100 Parasiten pro µl Blut. [JCM, 01.1998, S. 203-205; STI, 1998, S. 64]

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3.3. Behandlung von Malaria

Wurde durch die Diagnose der Verdacht auf Malaria bestätigt, muss so rasch als möglich die entsprechende Therapie eingeleitet werden. Diese stützt sich immer auf die beiden Pfeiler Medikamente, welche die Vermehrung der Malariaerreger verhindern oder diese abtöten, und weitere Massnahmen, welche die Auswirkungen der Malariaerkrankung lindern und bekämpfen.

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3.3.1. Medikamente

Grundsätzlich gilt für alle Medikamente, dass sie auf den Menschen toxisch wirken, d.h. neben dem gewünschten Effekt der Malariabekämpfung zahlreiche Nebenwirkungen aufweisen, die bei falscher Dosierung zu lebensgefährdenden Zuständen führen können. Aus diesem Grund und da je nach Erreger und Patient eine andere Wahl von Medikamenten den grössten Erfolg verspricht, sollte eine Selbstmedikamentation nur dann durchgeführt werden, wenn innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der ersten Malariasymptome kein Arzt oder Spital kontaktiert werden kann.

In den folgenden Abschnitten werden die wichtigsten Malariamedikamente, ihre Wirkung, Dosierung und Nebenwirkungen kurz diskutiert. Da insbesondere die Dosierungen wechselnden Empfehlungen unterworfen sind und Fehler bei den Angaben nicht ausgeschlossen werden können, wird vor einer Selbstmedikamentation eindringlich gewarnt. Die Frage der Selbstmedikamentation sollte immer zusammen mit einem Arzt erörtert werden.

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3.3.1.1. Arteether

Arteether, ein Artemisininderivat, wird unter dem Namen Artemisan von der belgischen Firma Arenco vertrieben und wird intramuskulär verabreicht.

Dosierung:

Während drei Tagen werden täglich 3 mg Artemisan pro kg Körpergewicht als intramuskuläre Injektion verabreicht. [Kakkilaya-1; Kakkilaya-10]

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3.3.1.2. Artemether

Artemether, ein Artemisininderivat wird intramuskulär oder oral verabreicht. Es wurde vom TDR der WHO in Zusammenarbeit mit der französischen Rhone-Poulenc Rorer Doma entwickelt und ist unterdessen in mehr als 30 von der Malaria betroffenen Ländern als Injektion mit 80 mg in 1 ml oder in der Form von Kapseln mit 50 mg Artemether zugelassen. Normalerweise wird Artemether über einen Zeitraum von fünf Tagen verarbreicht. [WHO, 1997, S. 52]

Dosierung

Nebenwirkungen:

Zur Zeit existieren keine gesicherten Erkenntnisse über Nebenwirkungen. [Kakkilaya-1; Kakkilaya-10]

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3.3.1.3. Artemisinin

Eine ganze Reihe von Artemisininderivaten (siehe Arteether, Artemether und Artesunat) haben ihre Wirksamkeit in der Behandlung von komplizierter und multiresistenter Plasmodium falciparum-Malaria bewiesen. Obwohl die meisten Untersuchungen zu dieser Stoffgruppe die Behandlung von Erwachsenen betreffen, liegen genügend Resultate vor um auf die Ungefährlichkeit und Wirksamkeit für Kinder zu schliessen. Hunderttausende Personen wurden erfolgreich mit Artemisinin oder seinen Derivaten behandelt. [WHO, 1997, S. 52]

Artemisinin und seine Derivate verlangsamen die für die Zellteilung des Parasiten benötigte Proteinsynthese und zerstören die Zellmembran. Am effektivsten wirkt das Medikament auf das Wachstumsstadium des Parasiten, den Trophozoiten. Die rasche Ausscheidung der Medikamentengruppe über die Galle verhindern einen Einsatz in der Chemoprophylaxe. In der Behandlung werden Artemisininderivate deshalb auch zunehmend mit Medikamenten wie Mefloquin eingesetzt. [Kakkilaya-1]

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3.3.1.4. Artesunat

Das in China hergestellte Artemisininderivat Dihydroartemisinin 12-alpha-succinate (C₁₉H₂₈O₈) tötet die erythrozytären, asexuellen Plasmodienstadien von Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax ab. Nebenwirkungen sind nach Angaben des Herstellers keine bekannt. Die weissen, je 50 mg des Wirkstoffes enthaltenden Tabletten, die vor Licht geschützt und kühl gelagert werden sollten, werden wie folgt eingenommen:

Artesunat ist auch in einer intravenös zu verabreichenden Form, sowie als Zäpfchen für die Malariabehandlung von Kindern erhältlich. Oft wird die Einnahme von Artesunat mit einer einmaligen Mefloquindosis von 15 mg/kg Körpergewicht am zweiten Tag der Behandlung kombiniert. Während einer Schwangerschaft wird die orale Einnahme von Artesunat nicht empfohlen. [Gilles, 1991, S. 51; Guilin Pharmaceutical Works, 1997; Kakkilaya-1; WHO, 1997, S. 53]

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3.3.1.5. Atovaquon-Proguanil

Atovaquon-Proguanil ist als Malarone in Tablettenform, mit 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil pro Tablette, im Handel erhältlich und eignet sich zur Behandlung der Malaria tropica. Als Nachteile des neuen Kombinationsmedikamentes müssen der hohe Preis und die schlechte Aufnahme von Atovaquon angeführt werden, die stark mit der Art der der zu sich genommenen Nahrung variiert.

Dosierung:

Ab einem Körpergewicht von 40 kg werden für drei Tagen täglich 4 Tabletten eingenommen, d.h. 1000 mg Atovaquon und 400 mg Proguanil täglich.

Nebenwirkungen:

Bauchschmerzen, Durchfall, Husten, Übelkeit und Erbrechen sind bekannte Nebenwirkungen des Medikamentes.

Kontraindikation:

Während einer Schwangerschaft und bei einem Körpergewicht von unter 40 kg darf das Medikament nicht eingenommen werden. Das Medikament sollte nicht gleichzeitig mit Doxycyclin, Metoclopramid oder Rifampicin eingenommen werden, da diese zu einen Abfall des Atovaquon-Spiegels bewirken können. [DGT, 1999-1; Knobloch, 1999; NEV, 1999]

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3.3.1.6. Chinidin

Chinidin ist die dextroisomere, synthetisch hergestellte Verbindung von Chinin. Das Wirkungsspektrum deckt sich weitgehend mit dem von Chinin, und das Medikament wird deshalb als Chininersatz verwendet, wenn Chinin nicht zur Verfügung steht. [Forth, 1992, S. 354]

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3.3.1.7. Chinin

Chinin ist unter verschiedenen Bezeichnungen sowohl in Tablettenform (300 oder 600 mg Base) als auch als Injektion erhältlich, und wird in der Behandlung der Malaria maligna meist zusammen mit einem Antibiotikum wie Doxycyclin oder Clindamycin eingesetzt. Das gegen Blutschizonten und Gametozyten von Plasmodium falciparum wirksame Medikament, darf aufgrund seiner Toxizität nur von geschultem Personal verwendet werden und eignet sich auch zur Behandlung von bewusstlosen Patienten. Resistenzbildung gegen das Medikament wurde in Teilen Thailands und Vietnams beobachtet, eine Behandlung mit allenfalls höheren Dosen ist aber immer noch möglich.

Dosierung:

Sobald es der Zustand des Patienten erlaubt, sollte die Chinininfusion durch eine orale Aufnahme des Medikamentes ersetzt werden. Die Empfehlungen zur Dosierung des Medikamentes sind situationsbedingt Veränderungen unterworfen und müssen deshalb im Zweifelsfalle abgeklärt werden.

Nebenwirkungen:

Neben Übelkeit zeigt das Medikament eine breite Palette von Nebenwirkungen. Die gefürchtetste Nebenwirkung von Chinin ist eine Stimulierung der Insulinproduktion und die dadurch verursachte Hypoglykämie, die vor allem bei der Behandlung von Schwangeren häufig auftritt. Bei längeren Anwendung sind Hör- und Sehstörungen häufig, weitere Nebenwirkungen sind Lebertoxizität, Herzrhythmusstörungen und selten Schwarzwasserfieber.

Kontraindikation

Bei Patienten mit einem Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel kann die Angabe von Chinin zu einer massiven Hämolyse führen. [Edmundson, 1992; Kakkilaya-1; Malaria, 1999-2; NIAID, 1995]

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 3.3.1.8. Chloroquin

Chloroquin ist im Handel unter den Bezeichnungen Chlorochin (mit 150 mg Chloroquin-Base pro Tablette), Nivaquine (mit 100 mg Chloroquin-Base pro Tablette) und Resochin (mit 155 mg Chloroquin-Base pro Tablette), sowie zahlreichen weiteren Bezeichnungen erhältlich. Neben Tabletten existiert für Kinder auch Chloroquinsirup unter der Bezeichnung Nivaquine-Sirup (in Frankreich mit 25 mg/5 ml) und Resochin-Saft (in Deutschland mit 50 mg/3.5 ml), welcher die Dosierung bei kleinen Kindern erleichtert. Ausserdem kann Chloroquin in der Form von Chloroquinhydrochlorid auch intravenös oder intramuskulär (wegen Hypertension oder Herzversagen nicht bei Kindern) verarbreicht werden.

Chloroquin wird seit der Synthese in deutschen Labors während des Zweiten Weltkrieges sowohl prophylaktisch als auch bei akuten Malariaattacken angewendet und wirkt gegen die asexuellen, erythrozytären Stadien von Plasmodium sp. Trotz zunehmender Resistenzbildung der beiden wichtigsten Erreger Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax in allen Regionen der Welt ausser Zentralamerika, erfreut sich das Medikament dank günstiger Produktionskosten und vergleichsweise geringer Nebenwirkungen nach wie vor grosser Beliebtheit und ist deshalb weltweit erhältlich.

Dosierung

Die empfohlene Gesamtdosis liegt bei 25 mg Chloroquin-Base pro kg Körpergewicht verteilt über drei Tage und kann oral mittels Tabletten oder Sirup, aber auch intravenöse verabreicht werden.

Bei einer Überdosis ist speziell bei Kindern sofortiges Erbrechen einzuleiten.

Nebenwirkungen

Chloroquin zeigt bei richtiger Dosierung wenig Nebenwirkungen in hellhäutigen Menschen. Möglicherweise treten Übelkeit und Erbrechen (meist wegen des bitteren Geschmacks), sowie Durchfall auf. Sehr selten kommt es zu epileptischen Anfällen (wird durch gleichzeitigen Alkoholkonsum gefördert), Blutbildveränderungen oder Hörschäden. Insbesondere bei dunkelhäutigen Menschen ist aber die sogenannte Chloroquin-Allergie, die starke Juckreize auslöst weit verbreitet.

Kontraindikationen

Chloroquin sollte bei bekannter Chloroquin-Allergie nicht eingenommen werden. Bei Personen, die unter der Erbkrankheit Glukose-6-Phosphathydrogenase-Mangel leiden, kann Chloroquin durch Schädigung der roten Blutkörperchen zu Blutarmut führen. Kontraindiziert ist das Medikament auch bei Erkrankung der blutbildenden Organe, des Zentralnervensystems und bei vorher bestehenden Schäden der Netzhaut, sowie bei krankhafter Muskelschwäche, Epilepsie, Nieren- und Lebererkrankungen. [Bayer; GALENICA, 1998; Kakkilaya-1; NIAID, 1995]

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3.3.1.9. Clindamycin

Clindamycin ist ein Antibiotikum das bei der Behandlung von Malaria maligna zusammen mit Chinin bei Kindern unter acht Jahren eingesetzt wird.

Dosierung:

Über einen Zeitraum von 3 - 7 Tage werden zweimal täglich 10 mg Clindamycin pro kg Körpergewicht abgegeben. Bei Früh- und Neugeborenen sollte das Medikament nicht intravenös verabreicht werden. [Knobloch, 1999]

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3.3.1.10. Doxycyclin

Das Antibiotikum Doxycyclin wird zur Behandlung von Malaria maligna zusammen mit Chinin in Erwachsenen und Kindern über acht Jahren eingesetzt.

Dosierung:

Über 7 - 10 Tage werden täglich 3 mg Doxycyclin pro kg Körpergewicht oral oder intravenös abgegeben. Für Erwachsene beträgt die maximale Dosis zweimal 100 mg täglich.

Nebenwirkungen:

Doxycyclin wird in der Regel gut vertragen. Als Nebenwirkungen können Verdauungsbeschwerden und Durchfall, Lichtempfindlichkeit, Hautreaktionen und bei Frauen vaginal Candidiasis auftreten.

Kontraindikation:

Während einer Schwangerschaft, in der Stillzeit und von Kindern unter acht Jahren darf Doxycyclin nicht eingenommen werden, da durch das Medikament die Zahnentwicklung und Knochenbildung gestört werden kann. [CDC, 1996, S. 136; Kakkilaya-1; Knobloch, 1999; Malaria, 1999-2]

3.3.1.11. Erythromycin

Erythromycin ist eine Antibiotikum das in Kombination mit Chloroquin, eingesetzt wird. Erythromycin steigert die Wirksamkeit von Chloroquin bei chloroquinresistenten Plasmodium falciparum-Erregern, da es einen Einfluss auf die Bildung von Malariapigment (Hämozoin) ausübt. [WHO, 1987, S. 132-133] In Ghana wird Erythromycin zusammen mit Chloroquin in der Malariabehandlung von Kleinkindern eingesetzt.

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3.3.1.12. Fansidar

Fansidar ist ein Kombinationsmedikament in Tablettenform, die je 25 mg Pyrimethamin und 500 g Sulfadoxin enthalten. Fansidar kommt in der Behandlung von Malaria tropica zum Einsatz. Resistenzbildung wurde in Indien und Indonesien (Bali, Goa), in Gebieten Thailands, Myanmars (Burma), Laos und Kambodscha, sowie vereinzelt in Südamerika und Afrika beobachtet. Die WHO hält Pyrimethamin-Sulfadoxin-Kombinationen für relativ sicher in der Selbstmedikamentation.

Dosierung:

Erwachsene nehmen Fansidar in einer Dosis von 3 Tabletten ein:

Nebenwirkungen:

In bis zu 10% der Benutzer tritt bei häufigen Benutzung eine Hämolyse auf. Da Sulfadoxin ein Sulfonamid ist, darf es nicht bei eine bekannten Sulfonamidempfindlichkeit angewendet werden. Für weitere Nebenwirkungen siehe auch Pyrimethamin und Sulfadoxin. [Edmundson, 1992; Fernando, 1994; Malaria, 1999-2; McConnell, 1998; NEV, 1999; NIAID, 1995; WHO, 1997, S. 42-43]

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3.3.1.13. Fansimef

Fansimef ist ein Kombinationsmedikament aus Pyrimethamin, Sulfadoxin und Mefloquin.

Dosierung:

Kontraindikation:

Während einer Schwangerschaft, der Stillzeit und bei einer bekannten Sulfonamidallergie ist das Medikament kontraindiziert. [Knobloch, 1999]

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3.3.1.14. Halofantrin

Halofantrin ist als Halfan in Form von Tabletten, mit 250 mg Halofantrin, im Handel. Es wird in der Behandlung der Malaria tropica eingesetzt und ist auch gegen multiresistente (inkl. Mefloquinresistenz) Plasmodium falciparum-Erreger wirksam. Aufgrund der Nebenwirkungen auf das das Herz eignet sich Halofantrin nicht für die Selbstbehandlung.

Dosierung:

Das Medikament sollte, wegen der schlechten und äusserst variablen Aufnahme durch den Körper auf nüchternen Magen eingenommen werden, da eine fetthaltige Mahlzeit die Absorption auf ein Sechsfaches ansteigen lassen und so zu einer Überdosierung führen kann.

Nebenwirkungen:

Neben Störungen des Magen-Darm-Traktes und einer Hämolyse kann Halofantrin zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen.

Kontraindikation:

Bei vorhandenen Herzrhythmusstörungen, während einer Schwangerschaft und für Kinder unter einem Jahr ist Halofantrin ebenso kontraindiziert, wie bei der Einnahme von Antidepressiva, Neuroleptika, Antiallergika, Chinin und Chinidin oder nach einer Mefloquinprophylaxe. [CDC, 1996, S. 134; Kakkilaya-1; Knobloch, 1999; Malaria, 1999-2; McConnell, 1998]

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3.3.1.15. Maloprim

Maloprim ist ein Kombinationsmedikament aus Dapson und Pyrimethamin in Tablettenform. Eine Tablette enthält 100 mg Dapson und 12.5 mg Pyrimethamin. Maloprim wird vor allem gegen kombinierte Plasmodium falciparum- und Plasmodium vivax-Infektionen eingesetzt. Resistenzbildungen sind aus Thailand und Malaysia bekannt. Maloprim kann eine Hämolyse verursachen und sollte immer zusammen mit Folsäure oder einem Multivitaminpräparat eingenommen werden. [Edmundson, 1992]

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3.3.1.16. Mefloquin

Mefloquin, ein im Labor synthetisierter Stoff von chininähnlicher Struktur und bitterem leicht brennenden Geschmack, wird im Handel unter der Bezeichnung Lariam oder Mephaquin verkauft und wirkt wie Chinin und Chloroquin auf die asexuellen, erythrozytären Stadien der Malariaparasiten. In Deutschland und der Schweiz gilt Mefloquin als erste Wahl bei der Behandlung der Malaria tropica und bei chloroquinresistenter Malaria tertiana. Natürliche Resistenzbildung von Plasmodium falciparum wurde im Grenzgebieten Thailands zu Myanmar (ehemals Burma) und Kambodscha beobachtet: In Gebieten Thailands bleibt Mefloquin in 50% aller Fälle ohne Wirkung. Bei von Plasmodium vivax verursachter Malaria tertiana sollte zudem ein Medikament (z. B. Primaquin) gegen das Leberstadium des Erregers eingesetzt werden, da sonst ein Rückfall wahrscheinlich ist.

Dosierung

Die empfohlene Gesamtdosis für Nicht-Immune liegt bei 25 mg Mefloquin pro kg Körpergewicht. Mefloquin sollte immer nach dem Essen mit viel Wasser in aufrechter Position eingenommen werden. In einigen Ländern wird von einer Mefloquinbehandlung abgeraten, wenn bereits zur Malariaprophylaxe Mefloquin verwendet wurde.

Beim Erbrechen nach weniger als 30 Minuten, empfiehlt Roche eine zweite volle Dosis einzunehmen, beim Erbrechen nach 30-60 Minuten zusätzlich eine halbe Dosis.

Nebenwirkungen

Zu den häufigeren Nebenwirkungen von Mefloquin zählen Schwindel, Übelkeit, Erbrechen (insbesondere bei Kindern), Appetitverlust, Durchfall, Magenschmerzen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlafstörungen, schwere Träume und Benommenheit. In seltenen Fällen kann es zu Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, extremen Angstzuständen und Krämpfen kommen.

Da das Medikament nur langsam ausgeschieden wird — die Eliminationshalbwertzeit beträgt 2 bis 3 Wochen —, können unerwünschte Nebenwirkungen noch mehrere Wochen nach der Einnahme auftreten. Deshalb ist aufgrund möglicher Schwindelgefühle auch bei der prophylaktischen Einnahme Vorsicht geboten beim Lenken von Fahrzeugen. Einige Luftfahrtgesellschaften haben ihren Piloten die prophylaktische Einnahme von Mefloquin untersagt.

Nach verschieden Untersuchungen treten bei ca. 85% Prozent der Patienten keine Nebenwirkungen auf, bei den anderen 15% treten zumeist leichte Kopfschmerzen und Schwindel auf. Langzeitstudien haben gezeigt, dass wenn das Medikament kurzfristig keine Nebenwirkungen zeigt, diese meist auch bei jahrelangem Gebrauch nicht auftreten.

Kontraindikationen

Bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber chininähnlichen Stoffen, Einnahme von Chinin, Chinidin oder Chloroquin, sowie epileptischen Erkrankungen, oder Angstzuständen sollte Mefloquin nicht eingenommen werden. Kontraindiziert ist das Medikament auch für Kleinkinder mit einem Körpergewicht von unter 5 kg.

Vorsicht ist geboten bei Nieren- und Lebererkrankungen, sowie Herzrhythmusstörungen, der Einnahme von Medikamenten mit blutdrucksenkender Wirkung, Herz- und Kreislaufmittel. Die gleichzeitige Einnahme von Halofantrin kann zum Herzversagen führen. Während der Schwangerschaft darf Mefloquin nur auf ausdrückliche Anweisung eines Arztes eingenommen werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Einnahme von Mefloquin Massnahmen zur Schwangerschaftsverhütung treffen, da Mefloquin die Plazentablutschranke passieren kann. [Blythe, 1999; GALENICA, 1998; Knobloch 1999; Mephaquin; NEV, 1999; NIAID, 1995; Roche, 1998; RxMed, 1996; WHO, 1997, S. 42-43]

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3.3.1.17. Primaquin

Primaquin wird unter den Bezeichnungen "Primaquine", "Palum" und "Neo-Quipenyl" verkauft. Obwohl Primaquin auch gegen das Gametozytenstadium von Plasmodium falciparum wirksam ist, und damit Sekundärinfektionen verhindern kann, liegt die hauptsächliche Anwendung in der Verhinderung von Rückfällen bei einer Malaria tertiana, da Primaquin die ruhenden Leberstadien von Plasmodium vivax und Plasmodium ovale abtötet. Resistenzen gegen Primaquin sind noch selten und können durch eine entsprechend höher gehaltene Dosierung unter Kontrolle gebracht werden. Für die Behandlung einer akuten Erkrankung eignet sich Primaquin nicht, da die Blutschizonten nicht angegriffen werden. Deshalb wird Primaquin immer in Kombination mit einem anderen Malariamedikament eingesetzt.

Dosierung:

Bei Malaria tertiana werden während 5 - 14 Tagen täglich 15 mg (0.25 mg Base pro kg Körpergewicht) Primaquin abgegeben, bei einer Malaria tropica 0.75 mg/kg (3 Tabletten bei Erwachsenen) als wöchentliche Einzeldosis über einen Zeitraum von acht Wochen. Über die Sicherheit von Primaquin bei Kindern ist noch zuwenig bekannt. Die erste Abgabe von Primaquin muss vor der letzten Dosis des zweiten Malariamittel, z. B. Chloroquin, erfolgen.

Nebenwirkungen:

Zu den Nebenwirkungen von Primaquin zählen Magen- und Darmbeschwerden, Krämpfe im Unterleib, Schwindelgefühle und Erbrechen. Bei einigen Patienten kann eine Hämolyse und damit verbunden Schwarzwasserfieber eintreten.

Kontraindikation:

Während einer Schwangerschaft oder bei Patienten mit einem Glukose-6-Phosphathydrogenase-Mangel ist Primaquin kontraindiziert. Quinacrine, ein Chininderivat, verstärkt die Toxizität von Primaquin und darf deshalb nicht gleichzeitig verwendet werden. [Forth, 1992, S. 699; Kakkilaya-1; Knobloch, 1999; Palum; Primaquine; RxMed, 1994]

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3.3.1.18. Proguanil

Das auch als Chloroguanid bezeichnete Proguanil wird neben der Chemoprophylaxe auch bei akuter Malaria tertiana und Malaria tropica benutzt. Das in Tablettenform (100 mg) erhältliche Medikament wird vom Körper rasch aufgenommen und in einem individuell verschiedenem Mass zum aktiven Cycloguanil und 4-Chlorophenylbiguanid metabolisiert. Durch diese aktiven Metabolite des Proguanils wird ein Enzym der Malariaparasiten, die Dihydrofolatreduktase, blockiert.

Dosierung:

Nebenwirkungen:

Proguanil gehört zu den Malariamedikamenten mit den geringsten Nebenwirkungen. Während einer Schwangerschaft und für kleine Kinder gilt es als sicher. Als auftretende Nebeneffekte sind Verdauungsbeschwerden, Erbrechen, Geschwüre im Mund, Hautreaktionen und Haarverlust bekannt. [Kakkilaya-1; Malaria, 1999-2; NEV, 1999]

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3.3.1.19. Pyrimethamin

Pyrimethamin wird meist in Kombination mit Sulfadoxin abgeben. Die Wirkung des Medikamentes beruht auf einer Hemmung der Dihydrofolsäure-Reduktase und greift damit in den C₁-Stoffwechsel ein. Pyrimethamin zeigt ein breites Wirkungsspektrum gegen Plasmodien und schädigt sowohl Leber- und Blutschizonten als auch Gametozyten. Selbst im Magen einer Anophelesmücke zeigt es noch Wirkung gegen die sich dort entwickelnden Gameten. Pyrimethamin eignet sich auch für die Malariaprophylaxe.

Dosierung:

Einmal wöchentlich 75 mg Pyrimethamin kombiniert mit 1.5 g Sulfadoxin für Erwachsene.

Nebenwirkungen:

Die Nebenwirkungen von Pyrimethamin sind seltener und meist schwächer als bei Chinin und Chloroquin. Sie umfassen Krämpfe, Haarausfall, Blutbildungsstörungen aufgrund der Hemmung des C₁-Stoffwechsels, Magen-Darm-Störungen und Leberfunktionsstörungen.

Kontraindikation

Während einer Schwangerschaft und bei einer vorhandenen Blutbildungsstörung ist Pyrimethamin kontraindiziert. [Forth, 1992, S. 701, 703]

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3.3.1.20. Tetracyclin

Antibiotika der Tetracyclinfamilie, zu denen auch das Doxycyclin gehört, werden in Kombination mit Chinin zur Behandlung von resistenten Plasmodium falciparum-Infektionen eingesetzt.

Dosierung:

Während 7-10 Tagen werden an Erwachsene alle sechs Stunden 250 mg Tetracyclin abgegeben.

Kontraindikation:

Wegen Auswirkungen auf die Zahn- und Knochenbildung ist Tetracyclin während der Schwangerschaft und bei Kindern unter acht Jahren kontraindiziert. [Kakkilaya-1]

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3.3.1.21. Zusammenfassung zu den Malariamedikamenten

Malariamedikamente können nach ihrer Wirkungsweise oder nach ihrer chemischen Struktur klassifiziert werden.

Wirkungsweise von Malariamedikamenten:

Struktur der Malariamedikamente

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3.3.2. Weitere Massnahmen

Kaum eine andere Infektionskrankheit ist so zeitkritisch wie Malaria. Während eine frühe Behandlung meist unkompliziert verläuft, kann ein unnötiges Zuwarten den Tod bedeuten, selbst bei intensivmedizinischer Betreuung. Bei einer Diagnose auf Plasmodium falciparum muss aufgrund der Gefahr einer Malaria maligna, der Schweregrad der Erkrankung festgestellt werden, da dieser die zu wählende Therapieform mitbestimmt. Dazu müssen Körpertemperatur, Herzfrequenz und Blutdruck, Ausscheidung über 24 Stunden, Atemfrequenz, Bewusstseinszustand, sowie diverse Laborwerte, insbesondere die Parasitenkonzentration und der Blutzuckerspiegel untersucht werden.

Allfällig auftretendes Fieber sollte mit einem Medikament wie Paracetamol, keinesfalls Aspirin, der Zufuhr von kühler Luft und Essigwickeln gesenkt werden. Eine Malaria maligna wird in Europa aufgrund der zahlreichen Komplikationen auf der Intensivstation behandelt, erfordert aber zumindest professionelle Betreuung durch medizinisches Personal, während für eine normale Malaria tropica, eine Malaria tertiana oder eine Malaria quartana normalerweise eine ambulante Behandlung ausreicht.

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3.4. Ein Ausblick in die Zukunft

Obwohl die Malariabekämpfungs- und Eindämmungsprogramme der Vergangenheit immer wieder Rückschläge erlitten, und insgesamt im am meisten betroffenen Gebiet der tropischen Länder Afrikas bislang kaum griffen, besteht trotz zunehmender Resistenzbildung gegen die gebräuchlichen Malariamedikamente Hoffnung, die Malaria in der Zukunft kontrollieren zu können. Auch wenn die Forschungsmittel auf dem Gebiet der Malaria von vielen als zu knapp bewertet werden und noch viele Unsicherheiten und Wissenslücken bestehen, hat sich das Wissen über die Krankheit und der ihr zugrundeliegenden Mechanismen in den letzten zwanzig Jahren doch enorm vermehrt. Auf einige der wichtigsten Entwicklungen, wie "Mapping Malaria Risk in Africa" und aktuelle Medikamentenforschung, Vektorkontrolle und die Erprobung von Impfstoffen soll hier kurz eingegangen werden.

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3.4.1. "Mapping Malaria Risk in Africa"

Die bisherigen Kontrollmassnahmen gegen die Malaria auf dem afrikanischen Kontinent wurden nicht nur durch fehlende finanzielle Mittel erschwert, sondern auch durch die grossen Unterschiede bezüglich Verbreitung, Übertragung, Intensität und medizinischen Folgen der lokalen Malariasituationen. Mit dem Projekt "Mapping Malaria Risk in Africa" (MARA), welches sich dem Aufbau einer geographischen Datenbank zum Malariarisiko in Afrika und die Entwicklung von Modellen zur Verbreitung der Malaria auf GIS-Basis vorgenommen hat, liegt erstmals die Voraussetzung dafür vor, die Malaria auf dem ganzen Kontinent mit gezielten, den lokalen Gegebenheiten gerecht werdenden Massnahmen eindämmen zu können. [MARA, 1998, S. xiii-xiv, 1, 25-26]

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3.4.2. Aktuelle Medikamentenforschung

In den letzten Jahren ist die Einsicht gewachsen, dass die Medikamentenforschung bei der Eindämmung der Malaria eine wichtige Rolle spielt. Nach wie vor hat aber die Entwicklung neuer Medikamente gegen Infektionskrankheiten mit grossen finanziellen Problemen zu kämpfen, da viele Unternehmen nicht daran glauben, die geschätzten Entwicklungskosten von über 500 Mio US$ für ein einziges Malariamedikament je amortisieren zu können. [TDR news 58, S. 2] Trotz aller Schwierigkeiten konnten in den letzten Jahren Fortschritte in drei Bereichen gemacht werden: Verpackungen von Malariamedikamenten wurden verbessert, bekannte Substanzen wurden auf ihre Verwendungsmöglichkeit gegen die Malaria untersucht, schliesslich hat die teilweise Genkartierung von Plasmodium falciparum und die damit verbundenen Einsichten in den Stoffwechsel dieses Parasiten zur gezielten Entwicklung möglicher neuer Medikamente geführt.

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3.4.2.1. Alte Medikamente neu verpackt

Nicht immer sind neue Medikamente nötig, um eine bessere Malariabehandlung zu erzielen, manchmal genügt schon eine bessere Verpackung. In China führte die Neuverpackung eines Malariamedikamentes in Blisterform zu einer vermehrten Einhaltung der vorgeschriebenen Dosis im Vergleich zu der bis dahin gebräuchlichen Abgabe in Papiercouverts. Diese lösten sich in der Regenzeit, der Malariahauptsaison, oft auf und der Inhalt ging damit verloren, bevor Patienten die volle Medikamentation einnehmen konnte. Neben Blisterpackungen kann auch die Kombination von verschiedenen Wirkstoffen in einer Tablette zu verbesserten Einhaltung der Medikamentatiosvorschriften führen. Zudem erlaubt die Entwicklung von Zäpfchen, beispielsweise bei Artesunat, eine einfachere Behandlung von Kindern, welche nicht mehr in der Lage sind, ein Medikament zu schlucken. [WHO, 1997, S. 40, 47]

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3.4.2.2. Bekannte Substanzen mit neuen Aufgaben

Auch seit längerem bekannte Substanzen können ihren Beitrag in der Malariabehandlung leisten. Im Fall von Artemisinin entstand aus einem pflanzlichen Wirkstoff innerhalb weniger Jahre eine ganze Medikamentenpalette, die auf im Labor geschaffenen Derivaten beruht. Pyronanridin, ein 1970 in China synthetisiertes Hydrooxyanilinobenonaphyridin-Derivat wird seit 15 Jahren erfolgreich eingesetzt und könnte auch in anderen Ländern benutzt werden. [Goldmann, 1997] Deutsche Wissenschaftler haben mit Fosmidomycin einen bereits bei bakteriellen Infektionen eingesetzten Wirkstoff gefunden, dessen Nebenwirkungen bekannt sind und der möglicherweise bereits in wenigen Jahren als Malariamedikament Verwendung finden könnte. [BBC, 02.09.1999] Bereits 1998 konnte ein britisches-amerikanisches Team nachweisen, dass Round-Up, ein verbreitetes Herbizid, das Wachstum von Malariaerregern im Laborversuch stoppt. Wie Fosmidomycin beruht die Wirkung des Herbizid auf einer Hemmung des in Malariaparasiten gefundenen pflanzenähnlichen Plastidgenoms. [Schrader, 1999]

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3.4.2.3. Neue Medikamente durch neue Erkenntnisse

Die Artemisininforschung hat eine ganze Reihe von synthetischen Trioxinen hervorgebracht, deren Wirksamkeit diejenige von Artemisinin teilweise um ein Tausendfaches übersteigt. [WHO, 1997, S. 40] Ein anderes Artemisininderivat, Arteflene zeigte ebenfalls bessere therapeutische und prophylaktische Wirkung als dies bei den bereits bekannten Artemisininderivaten Artemether und Artesunat der Fall ist. [Goldmann, 1997] Eine Kombination von Artemether und Benflumentol, GCP 56697, erwies sich in einem Test in Tansania hochwirksam gegen das Gametozytenstadium von Plasmodium falciparum. [STI, 1998, S. 31] Das Pharmaunternehmen Hoechst arbeitet an einem organischen Molekül welches den Austausch von Natrium-Ionen in Plasmodium falciparum-Parasiten verhindern soll. Die Giftigkeit des Moleküls für Menschen wird zur Zeit untersucht. [Die Welt, 27.01.1998] Die Erforschung des Stoffwechsels von Plasmodium falciparum hat zur Entdeckung einer ganzen Reihe von Proteasehemmern geführt: Cystein- und Serinproteasehemmer verunmöglichen dem Parasiten das Eindringen und Verlassen der Erythrozyten, Leupeptin verhindert den Abbau des erythrozytären Zellplasmas und den Abbau von Hämoglobin. [Rosenthal]

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3.4.3. Vektorkontrolle

Eine der zukünftigen Möglichkeiten der Vektorkontrolle, d.h. der Bekämpfung von Stechmücken, welche Überträger der Malaria sind, liegt im Einsatz von sterilen oder transgenen Stechmücken. Für beide Ansätze sind aber weitere Forschungen besonders im Bezug auf die Artenverteilung in den betroffenen Gebieten nötig.

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3.4.3.1. Sterile Stechmücken

Die Aussetzung von mittels Chemikalien oder Radioaktivität sterilisierten Männchen hat in der Vergangenheit bei verschiedenen Agrarschädlingen zum Erfolg geführt. Auch bei Anophelesmücken könnte das Verfahren überall dort wirksam eingesetzt werden, wo bestimmte Vektorpopulationen isoliert auftreten, wie dies beispielsweise bei Anopheles stephensi in Indien der Fall ist. [Sherman, 1998, S. 64-65]

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3.4.3.2. Transgene Stechmücken

Ein weiteres Feld auf dem zur Zeit geforscht wird ist die genetische Veränderung von Anophelesmücken. Dabei sollen die bestehenden Übertägerpopulationen durch im Labor gezeugte, künstlich in die Umgebung eingebrachte Populationen ersetzt werden, welche die Entwicklung des Parasiten nicht erlauben und so Neuinfektionen unterbinden. Da zur Zeit nur unzureichende Daten über die Parasitenabwehr in Anophelesmücken vorliegen, muss auf diesem Gebiet noch viel geforscht werden. Mögliche Ansatzpunkte für genetische Eingriffe liegen in der Veränderung der Eigenschaften von Speicheldrüsen, dem Darmgewebe oder einem relevanten Aspekt des Immunsystems. Zur Zeit sind aber noch keine Techniken für entsprechende genetischen Eingriffe in Anophelesmücken bekannt. Weitere Schwierigkeiten liegen im Zeitraum, der wahrscheinlich für die Ausbreitung der künstlich eingebrachten Stechmückenvarianten und der Verdrängung der ursprünglichen Populationen benötigt würde. Gerade die von der Malaria besonders betroffenen Länder dürften kaum in der Lage sein, die für ein solches Verfahren notwendigen finanziellen Mittel aufzubringen. Zudem ist mit einer Anpassung der bekämpften Parasiten innerhalb einer momentan nicht abschätzbaren Zeitspanne zu rechnen, was zur erneuten Veränderung der vorherrschenden Stechmückenpopulation zwingen würde. [Sherman, 1998, S. 65-69]

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3.4.4. Erprobung von Impfstoffen

Impfstoffe gegen die Malaria sind die letzte grosse Hoffnung, die Malaria endlich weltweit wirksam bekämpfen zu können. Nachdem der von einem kolumbianischen Forscher entwickelte, synthetische Impfstoff SPf66 sich in Feldversuchen als weniger wirksam erwies als erhofft, wird heute an drei unterschiedlichen Arten von Impfstoffen gearbeitet: Impfstoffe gegen asexuelle Blutstadien; Impfstoffe, welche die Transmission von Malaria blockieren; und Impfstoffe gegen die präerythrozytären Stadien des Parasiten. [WHO, 1997, S. 40, 55] Ziel der Anstrengungen ist die Entwicklung von Impfstoffen für zwei Zielgruppen: Ein erster Impfstoff soll die Sterblichkeit von Kinder in endemischen Malariagebieten senken. Der zweite Impfstoff soll Touristen und Geschäftsleute, die sich in Malariarisikogebiete begeben, vor einer Erkrankung schützen. [NAP, 1996] Indische und amerikanische Forscher haben bereits einen möglichen Impfstoff entwickelt, der möglicherweise in beiden Zielgruppen Wirkung zeigen könnte. [BBC, 16.02.1999]

Eines der Hauptprobleme der aktuellen Impfstoffforschung, neben der Genomvariabilität der einzelnen Plasmodienarten, liegt darin, dass es sich bei der am meisten gefährdeten Gruppe um Kleinkinder handelt, deren Immunsystem noch ungenügend erforscht ist. [STI, 1998, S. 23] Trotzdem wird die Suche nach einem wirksamen Impfstoff weitergehen. Nicht nur weil die WHO zuversichtlich ist, einen solchen in wenigen Jahren zur Verfügung zu haben, sondern auch, weil die Malariaimpfstoffforschung in der Vergangenheit immer wieder Neuland betrat und zur Entwicklung neuer Technologien führte. [NAP, 1996]

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Fragen, Anregungen oder Korrekturanmerkungen an mattgig@freesurf.ch sind willkommen.

Matthias Giger, Oktober 1999 (Update: 12.04.2004)